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相 片 |
考 生 号2036 | 报名点： | |||||||||||||||||||||||||||
| 姓名： | 性别： | 病史标志：□（1 无，0 有） | 体检序号：□□□□ | ||||||||||||||||||||||||||
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既往病史 （此栏由考生如实填写） |
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眼科 |
裸 眼 视 力 |
右£·£ | 检查者 |
矫 正 视 力 |
右£·£ | 矫正度数 | 检查者 |
医师意见：□ 1合格 2专业受限 3不合格 （以下医师意见的填涂类同） 签名： |
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| 左£·£ | 左£·£ | 矫正度数 | |||||||||||||||||||||||||||
| 色觉检查 |
彩色图案及彩色数码检查：□ （1 正常，2 其他） 色觉检查图名称：□ （1 正常，2 其他） 单色识别能力检查：不能识别填 0，能识别填 1£ （色觉异常者检查此项）红£黄£绿£蓝£紫£ |
检查者 | |||||||||||||||||||||||||||
| 眼 病 | |||||||||||||||||||||||||||||
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内 科 |
血 压 | □□□ / □□□毫米汞柱 | 检查者 |
医师意见：□ 签名： |
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| 发育情况 | □（1 良，2 中，3 差） | 心脏及血管 | □（1 正常，2 其他） | ||||||||||||||||||||||||||
| 呼吸系统 | □（1 正常，2 其他） | 神 经 系 统 | □（1 正常，2 其他） | ||||||||||||||||||||||||||
| 腹部器官 | 肝□厘米 . 性质□（1 正常，2 其他） | 脾□厘米. 性质□（1 正常，2 其他） | |||||||||||||||||||||||||||
| 其 他 | |||||||||||||||||||||||||||||
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外科 |
身 高 | □□□厘米 | 体 | □□□千克 | 检查 |
医师意见：□ 签名： |
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| 皮 肤 | £（1 正常，2 其他） | 面 | £（1 正常，2 其他） | 颈 | £（1 正常，2 其他） | ||||||||||||||||||||||||
| 脊 柱 | £（1 正常，2 其他） | 四 | £（1 正常，2 其他） | 关 | £（1 正常，2 其他） | ||||||||||||||||||||||||
| 其 他 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 耳鼻喉科 | 听 力 | 左耳（耳语）□□米 | 右耳（耳语）□□米 | 检查者 |
医师意见：□ 签名： |
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| 嗅 觉 | £（1 正常，0 迟钝） | 检查者 | |||||||||||||||||||||||||||
| 耳鼻咽喉 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 口腔科 | 唇 腭 | £（1 正常，2 其他） | 是否口吃£（1 否，0 是） |
医师意见：□ 签名： |
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| 牙 齿 | （齿缺失 | ）□（1 正常，2 其他） | |||||||||||||||||||||||||||
| 其 他 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 胸 部 透 视 | □（1 正常，2 其他） | 其他 |
医师意见：□ 签名： |
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肝 功 能 |
转氨酶□（1 正常，2 其他） |
医师意见：□ 签名： |
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| 其他 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 体检医院意见 |
报考专业建议：不宜报考体检标准中第二部分 第□□，□□，□□，□□，□□ 条所列专业。体检结论（1 合格，2 专业受限，3 不合格） 体检医院（章 ） 2019 年 月 日 |
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2020年江西省普通高等4166金沙手机官网招生考生体格检查表 |
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